Aan de inzet van de zorgverleners ligt het niet

Stijn Hogervorst is de eerste die gepromoveerd is op Make-It en haar proeftuinen. De verdediging van zijn proefschrift ‘Implementation and scalability of primary care interventions to improve patients medication use’ was op 8 maart jl aan de Vrije Universiteit. Genoeg aanleiding voor een gesprek over implementatie en therapietrouw.

Was er niet al genoeg onderzoek naar implementatie van therapietrouwinterventies gedaan?

“Naar therapietrouw is inderdaad vrij veel onderzoek gedaan, hoewel dat relatief recent onderzoek is. De laatste 20 – 30 jaar hebben we heel veel geleerd over de vraag waarom het moeilijk voor patiënten is om medicatie te gebruiken, bij welke aandoeningen dat veel voorkomt, wat de redenen daarvan zijn. Met al die kennis zijn interventies ontwikkeld, maar in de praktijk worden die interventies nog niet veel gebruikt. Ze zijn nl. vaak ingewikkeld en het onderzoek naar de succesfactoren staat nog in de kinderschoenen. Bijvoorbeeld het RE-AIM model waarmee we die factoren in kaart brengen is nog maar van 2006. In termen van wetenschap is dat recent. Je ziet nu dat er meer aandacht voor komt en dat men in de zorg beseft dat er veel winst is te behalen in de overdracht van wetenschap naar praktijk.”

Ingewikkeld
Rechtvaardigen therapietrouwinterventies weI zoveel onderzoek? Zo ingewikkeld zijn die toch niet? Stijn: “Interventies om therapietrouw te bevorderen zijn op zichzelf niet altijd zo complex. Dat is meestal een strategische keuze. Neem bijvoorbeeld de terugvraagmethode die in de proeftuin in het Utrechtse Kanaleneiland is gehanteerd. Niet heel ingewikkeld, maar het proces er omheen is al minder simpel: huisarts schrijft voor, apotheek levert af, maar wie controleert of dat – ook in de tijd – goed loopt? Vaak zijn daar geen eenduidige ideeën over, dus om zoiets te implementeren is er samenwerking nodig of tenminste goede afstemming. Ook verschilt het per patiënt wat er precies nodig is. Soms zijn de patiënten door hun leeftijd slechtziend en kunnen ze de instructies niet meer goed lezen, soms spelen door de polyfarmacie allerlei bijwerkingen op, soms zijn mensen tegen medicijnen omdat ze geloven dat ze slecht voor ze zijn. Zoveel patiënten, zoveel problemen met het gebruik, denk ik wel eens. En over de tijd kan dat ook nog eens variëren. Dan gebeurt er iets in hun leven en dat lukt het innemen niet meer, dus je moet patiënten continu in de gaten houden.

Gemotiveerd
Stijn wijst erop dat interventies soepeler lopen met sterk gemotiveerde teams zoals hij dit binnen Make-It tegenkwam. “De proeftuinen zijn sterk innovatiegericht en intrinsiek gemotiveerd. Dat is ook nodig als je met een goed plan richting ZonMw wilt komen en het zijn voorwaarden om in de uitvoering van het plan tot goede resultaten te komen. De praktijk zorgt voor zoveel obstakels die je niet allemaal kunt voorzien, die moeten wel gezien èn aangepakt worden!”

Helpt de wetenschap bij het tegemoet treden van al die complexiteit?

“Dat vind ik wel. Het is heel moeilijk om te voorspellen wat er allemaal toe doet en waar je rekening mee moet houden. Implementatiemodellen geven daar een uitgebreid overzicht van en die kan je gebruiken bij het maken van gestructureerde vragenlijsten. Per project ga je dan na in hoeverre obstakels in jouw setting spelen en bepaal je wat je daaraan zou kunnen en willen doen. De wetenschap zorgt niet alleen voor het overzicht over eventuele barrières, maar levert ook concrete oplossingen.”

Analyses en modellen klinken allemaal heel wetenschappelijk, maar uiteindelijk is het mensenwerk, betoogt de jonge doctor. “Als implementatieonderzoeker leer je om nieuwsgierig te zijn naar de problemen in de praktijk en niet zaken af te doen als incidenteel of persoonlijk. Je moet open-minded zijn om alle informatie op tafel te krijgen, alleen dan kom je tot oplossingen die werken. Je vraagt, waar loop je tegenaan en zou die en die oplossing bij jullie kunnen werken.

Consortium
Dat is trouwens heel sterk de rol van de mensen van het Make-It consortium, vertegenwoordigers van vooraanstaande organisaties op het gebied van therapietrouw en implementatie. Voor de proeftuinen is dat een geweldige ondersteuning en van een afstand lijkt al die expertise misschien wel overkill, maar je moet je realiseren dat het zorgsysteem in Nederland ook wel behoorlijk complex is.  Er zijn steeds meer partijen die zich bemoeien met hoe in de praktijk zorg wordt geleverd. Ik denk dat dat zowel een bedreiging als een kans is. Als je een zorgverlener helemaal vrij laat zou het veel makkelijker zijn om dit soort dingen te implementeren. Die kan dan zelf zijn of haar tijd indelen en stoort zich niet aan regels en opdrachten van derden. Het probleem is dan wel dat elke setting compleet onvergelijkbaar is. Dat maakt het dan moeilijker om de zorg op te schalen.”

Hoeveel vrije ruimte voelen zorgverleners om te innoveren?

“In mijn afstudeeronderzoek heb ik daar wel zicht op gekregen. Een huisarts had voor hun diabetespatiënten een wandelgroepje opgezet waardoor ze meer aan bewegen toekwamen en contact kregen met andere patiënten. Lekker kleinschalig en misschien zelfs een beetje knullig, maar het werkte hartstikke goed! Die huisarts ging toen naar de zorgverzekeraar: kunnen we dit niet bij meer huisartsen aanbieden en er een vergoeding aan koppelen? De verzekeraar antwoorde: heel leuk dat je dat voor je patiënten doet, maar wij willen wel zien hoe effectief dit is, hoeveel het kost en hoeveel patiënten er meedoen. Daar moet dan eerst onderzoek naar gedaan worden en projectplannen voor geschreven worden. Dat gaf volgens mij aan dat op kleine schaal er ruimte is en ook genomen wordt, maar het borgen in een groter systeem een heel ander verhaal is. Als het eenmaal lukt is het wel voor veel meer mensen beschikbaar.

Je zag dit ook bij de eerste ronde proeftuinen die alweer enige tijd is afgerond. Zij moesten behalve een verbetering invoeren, er ook voor zorgen dat dit blijvend zou zijn. Bij alle vier zag je hetzelfde fenomeen: het project liep af, de financiering hield op evenals de begeleiding van Make-It, waarna men zelf moest bepalen of en hoe door te gaan. De gekoesterde interventie werd plotseling weer een van de vele taken die om aandacht vragen.”

Maar dit weten we toch al heel lang? Waarom beginnen we eraan als we niet zeker weten dat het bij succes kan worden voortgezet?

“Dat is ook van de teleurstellingen uit mijn onderzoek. De vernieuwingen werden van hogerhand – Zorginstituut, zorgverzekeraars – niet opgepakt. Tegelijkertijd is ook weer heel duidelijk aangetoond dat het niet aan het enthousiasme en de inzet van de zorgverleners ligt. De vraag is echt hoe we die vólgende horde kunnen tackelen. Wat volgens mij nodig is, is dat financiers zich verbinden aan kort-cyclisch verbeteren, ook al gaat het om complexere problemen dan bijvoorbeeld het testen van een nieuwe type mesje in een OK.

Er zijn genoeg zorgverleners, in mijn onderzoek de apotheker, die het vuurtje van vernieuwing en verbetering brandend willen houden. Het gaat echt om de borging!”